Dokumentacja elektroniczna

Wdrożenie  elektronicznej dokumentacji medycznej – przygotowanie.

 

Wymagania związane z wdrożeniem elektronicznej dokumentacji medycznej  (EDM) od kilku lat są w Polskich szpitalach wyzwaniem. Okazuje się, że pomiędzy oferowanym podczas reklamy oprogramowania tabletem i jego użytkowaniem a punktem, w którym jest  poszukujący oprogramowania  jest przepaść. Dla zobrazowania: kiedy widzisz lekarza wykorzystującego tablet do wprowadzania danych EDM podczas prezentacji oferowanego oprogramowania to jesteś w takim punkcie jak młodzieniec planujący na początku swojej drogi zawodowej kupić dziką wyspę na oceanie i zabudować ją pięknymi hotelami. Ale bez marzeń nie ma postępu, zatem jak podejść do zakupu i wdrożenia EDM w swojej placówce ? Profesjonalnie, projektowo.

Dla skutecznego wdrożenia  i  dopracowania dokumentacji medycznej  dobrym rozwiązaniem będzie stworzenie zespołu  projektowego. W takim zespole powinny znaleźć  się osoby, które na co dzień tworzą i przetwarzają dokumentację medyczną oraz korzystają z danych zgromadzonych w niej. Zatem powinni się tutaj znaleźć: pielęgniarka, lekarz, sekretarka medyczna ( na kolejnych etapach – przedstawiciele specjalistycznych komórek), a także przedstawiciel IT, specjalista systemów jakości,  osoba z zarządu, kierownik działu technicznego. Kierownikiem zespołu projektowego powinna zostać osoba, która najlepiej zna zagadnienia każdego działu i może przeznaczyć  dużo czasu pracy na to zadanie.  Ta osoba będzie koordynowała realizację projektu, raportowała  stan realizacji, potrzeby oraz problemy do zarządu oraz  współpracowała bezpośrednio z zespołem  dostawcy oprogramowania.

Zespół projektowy  tworzy plan  realizacji, w którym istotnymi elementami są tzw. kroki milowe (etapy zakończone  konkretnym wynikiem) . Ważne jest określenie czasu trwania każdego etapu oraz osób, które na danym etapie będą niezbędne do jego realizacji. To ważne, ponieważ w planowanym terminie wyznaczeni pracownicy powinni mieć czas  na wykonanie zadań wynikających z projektu. W przeciwnym razie całość będzie się przesuwała w czasie a to spowoduje kolejne spiętrzenia w realizacji (także dla innych osób wykonujących zadania w dalszej kolejności).

Proponowany  plan projektu.

Spotkanie otwierające zespołu zwane kick of-meeting: zapoznanie, przedstawienie  projektu, celu i planu oraz osób uczestniczących w realizacji. Cel i czas trwania to istotna informacja.

Etap I.  Rozpoznanie dokumentacji użytkowanej obecnie i przygotowanie ujednoliconej, wystandaryzowanej  dokumentacji docelowej.

  1. Każdy oddział przekaże spis prowadzonej dokumentacji  i załączy  wzory dokumentów (bardzo dobrze jeżeli oprócz wersji papierowej mamy również wersje elektroniczne). Należy rozesłać formularze  do przygotowania zestawień. Dobrze od razu oznakować dokumentację w taki sposób, by rozpoznać jej rodzaj i oddział, z którego pochodzi.

 

  1. Otrzymaną z oddziałów oraz innych komórek dokumentację wraz ze spisem dobrze podzielić na szpitalną i poradnianą, zewnętrzną i wewnętrzną oraz wg rodzaju dokumentu (historia choroby, historia pielęgnowania, oświadczenia, zgody, skale oceny, itp.).

Prawdopodobne jest, że w szpitalu znajdziemy dokumenty o podobnym przeznaczeniu, nazwane identycznie jednak wyglądające inaczej, zawierające różne informacje ( mniej lub bardziej rozbudowane). Niekiedy spowodowane jest to niedokładnym nadzorem w zakresie standaryzacji a niekiedy wymaganiami specyfiki komórki, np.: historia choroby ginekologiczno – położnicza czy noworodkowa/pediatryczna. Jeżeli taka dokumentacja istnieje lepiej wyjaśnić na początku jaki jest powód i kto wykorzystuje dodatkowe dane (czy rzeczywiście są konieczne?). Standaryzując wzory dokumentacji celem  wdrożenia jej w postaci elektronicznej należy wziąć pod uwagę aspekty prawne oraz  formalne : ustawy, rozporządzenia a także warunki umów z NFZ lub innymi stałymi płatnikami, wymagania controllingu wewnętrznego czy systemów jakości. To jest też dobry czas, by zastanowić się co jest zbędne, co można zintegrować; celem powinna być jak najmniejsza ilość dokumentów zawierająca niezbędne dane. To będzie miało znaczący wpływ na efektywność wykorzystania personelu i ilość czasu spędzonego przy wprowadzaniu danych. To znacznie ułatwi przygotowanie wersji  końcowej zestawu oraz rozmowy z informatykami dostawcy oprogramowania.

  1. Przez kilka dni analizujcie dokładnie co można zintegrować, kiedy ten sam dokument musi mieć odmienny wygląd i treści (np. historia choroby położniczo-ginekologiczna zwykle różni się od standardowej dla oddziału wewnętrznego), a kiedy różnice wynikają tylko z  indywidulanych  ustaleń lekarzy lub pielęgniarek. To pierwszy etap do dobrego nadzorowania dokumentacji, zmniejszenia jej różnorodności. Jest to konieczne celem standaryzacji  zestawu informacji koniecznych do gromadzenia w systemie informatycznym (te dane są niezbędne do rozmów z dostawcą oprogramowania).
  2. Po analizie ustal właściwe zestawy dokumentacji zewnętrznej i wewnętrznej, indywidualnej i zbiorczej dla szpitala i ambulatorium.

Zakończenie pierwszego etapu powinno zawierać:

  1. Spis dokumentacji zbiorczej
  2. Spis dokumentacji
  3. Wzory dokumentów zawierające zatwierdzone przez zespół zestawy danych z uwzględnieniem  różnic wynikających ze specyfiki oddziałów a nie  indywidualnych potrzeb pracowników.

 

II Etap

Kolejnym etapem powinno być zebranie danych dotyczących zasobów struktury informatycznej. Jest to inwentaryzacja sprzętu komputerowego, drukarek, skanerów, faksów, oprogramowania, telefonii, infrastruktury teletechnicznej, rodzaju  okablowania do przesyłu informacji, obecnych umów licencyjnych i abonenckich, zabezpieczeń dostępowych oraz oprogramowania antywirusowego.

 

  1. Istotnym elementem będzie przygotowanie serca projektu, czyli   To punkt, który będzie wykonywał dużą pracę, powinien być  bardzo chroniony fizycznie (p/poż., zalanie, dewastacja, kradzież) oraz informatycznie (antywirus, dostęp do zgromadzonych danych przez osoby nieupoważnione, zabezpieczenie  kopii, czas i miejsce tworzenia kopii zapasowych). Dane mogą być gromadzone na własnych zasobach z zachowaniem  warunków bezpieczeństwa lub na dzierżawionym sprzęcie  i chmurze w ramach umów ze specjalistycznymi jednostkami. Wybór takiej jednostki  to ogromna odpowiedzialność za wszelkie zgromadzone dane wrażliwe i możliwość pracy całego szpitala. Jednocześnie ilość gromadzonych danych będzie naprawdę duża, należy więc mieć na uwadze  możliwości serwera oraz koszty zwiększania powierzchni.
  2. Infrastruktura dla przepływu informacji, to przepustowość danych wchodzących i wychodzących. Pamiętajmy, ze jednocześnie  wprowadzać dane będzie wiele osób praktycznie całodobowo. Podobnie z dostępem do informacji; dla ciągłości  opieki i leczenia  dane muszą być dostępne dla personelu w sposób niezaburzony. Na pewno infrastruktura pozwalająca na znaczne zwiększenie  urządzeń końcowych będzie wymagana ze względu na potrzeby zastąpienia całkowitego dokumentacji papierowej na elektroniczną.
  3. Urządzenia końcowe to narzędzia, na których pracować będzie codziennie personel, używając klawiatury zamiast długopisu i papieru. Zatem należy w każdym oddziale bardzo szczegółowo przeanalizować ciągi pracy, punkty koniecznego wykonywania wpisów ( sala operacyjna, punkt przygotowywania  leków (miejsce w dyżurce pielęgniarskiej, blisko szafy z lekami  a może system apteczny ?). Obecnie najczęstszymi urządzeniami końcowymi są różnorakie komputery: starsze, nowsze, stacjonarne, laptopy. Oprogramowania obsługujące to mieszanina przygodnie i w różnym czasie zakupionych  Są one przypisane do urządzenia (bardzo często) lub stanowiskowe (pudełkowe, czasem na kilka stanowisk). Podobnie z oprogramowaniem antywirusowym. Zapewnienie nadzoru nad terminowym uzupełnianiem aktywnych licencji na skuteczne oprogramowania antywirusowe to bardzo duże wyzwanie przy gromadzonej przez lata infrastrukturze. Inwentaryzacja  sprzętu dostępnego w każdym oddziale powinna być jakościowa i ilościowa oraz powinna dotyczyć także zgromadzonego na konkretnym urządzeniu  oprogramowania i wszelkich zaciągniętych i zapomnianych aplikacji.

Dla tworzenia dokumentacji medycznej istotna jest również szybkość pracy na danym urządzeniu (dostęp do diagnostyki obrazowej, itp.).

  1. Rodzaj sprzętu i jego oprogramowania to także bardzo istotna informacja przy planowaniu urządzeń drukujących i skanujących. Zanim podejmiemy decyzję o całkowitym zaprzestaniu tworzenia dokumentacji papierowej to przez długi czas (zanim upewnimy się, że jest to bezpieczne) będziemy tworzyć dokumentację elektroniczna i drukować jej wersje papierowe. Poza tym, wiele dokumentów wymagających  podpisu pacjenta lub jego bliskich (zgody, oświadczenia) będzie przechowywanych w oryginale a tylko skany  będą gromadzone w dokumentacji elektronicznej. Zatem współpraca urządzeń końcowych i drukarek będzie  bardzo ważna i to ona zwykle zabiera najwięcej czasu. Problemem jest zarówno wygląd wydrukowanego dokumentu, układ danych, ich czytelność jak też wydruki dwustronne, wydruki  dokumentów A3, A4 czy recept. Ważne też jest, czy drukarki pracują tylko w systemie „na kablu” czy również w systemie Wi-Fi (istotne dla wersji końcowej w przyszłości-tabletów). Najlepiej, jeżeli ujednolicimy oprogramowania, drukarki i urządzenia końcowe oraz oprogramowanie antywirusowe. Dobrym rozwiązaniem jest implementacja  terminali, oprogramowanie  na serwerze i jednolity system druku ustawiony automatycznie  hasłami dokumentów, tak by personel nie  zmieniał  ustawień we właściwościach wydruku. To najczęściej powoduje wielki chaos i ciągłe poszukiwanie  przyczyny a w efekcie  niemożność wydruku  dokumentu ( pacjent przed pilnym zabiegiem i próba wydruku oświadczenia zgody lub upoważnienia dla rodziny pacjenta z bardzo złym samopoczuciem, kiedy liczy się każda minuta).  Dokonując wyboru drukarek, pamiętajmy także o konieczności skanowania dokumentów. Potrzeby w zakresie druku i skanu będą duże, co będzie zajmowało istotną część czasu pracy personelu. Zamiast więc w przyszłości opłacać cenny czas specjalistów marnowany na oczekiwanie wydruku lub skanu kolejnej kartki należy od razu brać pod uwagę szybkość tych funkcji w zamawianych urządzeniach. Powinny to być szybkości przemysłowe a nie domowe !
  2. Kolejny element to analiza zabezpieczeń sieci wewnętrznej. Konieczność ochrony danych gromadzonych w ramach tworzenia dokumentacji medycznej wymaga szczególnego,  bardzo zaawansowanego poziomu zabezpieczeń.  Z jednej strony to niewielka świadomość dużej rzeszy personelu w tym zakresie,  z drugiej brak organizacyjnego , usystematyzowanego, nadzorowanego  systemu  wymaga inwentaryzacji stanu aktualnego i  opracowania  systemu docelowego. Konieczne są :
  3. zabezpieczenia dostępu fizycznego do pomieszczeń serwerowni
  4. system dostępu do drukarek i wydruków
  5. dostęp do danych zgromadzonych na serwerze – są to zapewne nie tylko dane medyczne ale też zarządcze czy kadrowe, a więc dostęp powinien być skategoryzowany. Dobrym rozwiązaniem jest wykonanie pewnych działań na poziomie kadr:

– analiza stanowisk pracy,

– opis stanowiska pracy będący podstawą stworzenia dokumentu: zakres praw i obowiązków ( nazwa stanowiska, bezpośredni przełożony, podległość służbowa, cel stanowiska, podstawowe obowiązki pracownika, szczegółowe obowiązki pracownika, udział w komisjach i zespołach, umiejętności  pracownika, uprawnienia pracownika do…, Odpowiedzialność za… , wymagane kompetencje na stanowisku,  system pracy dla stanowiska) . Na tej podstawie wiemy kto ma wgląd,  kto tworzy i przetwarza oraz kto udostępnia  dokumentację  z jej podziałem na medyczną, zarządczą i kadrową. Wykorzystując te dane można przygotować elektroniczne karty dostępu ( które są jednocześnie wizytówkami i wgrać na nich wszystkie uprawnienia ( drzwi, drukarki, komputery, terminale, aplikacje  i uprawnienia  do działania). Taki system pozwala zarządzać elektronicznie uprawnieniami: szybko je nadawać, szybko zamykać lub zmieniać w konkretnych zakresach.

Tworząc sieć wewnętrzną należy również pamiętać o potrzebie stworzenia dostępu do internetu dla pacjentów, należy jednak oddzielić go całkowicie od części umożliwiającej dostęp do danych chronionych ( sieci wewnętrznej) . Kolejny aspekt to możliwość korzystania pracowników ze stron internetowych – powinno być odpowiednio zabezpieczone  jednocześnie pracownicy powinni mieć możliwość wglądu do aktualnych baz danych (standardy, zalecenia, itp.)

 

Zakończenie II etapu powinno zawierać:

  1. Opis aktualnego stanu infrastruktury : software, hardware, kontrola dostępu
  2. Planowane potrzeby – docelowy stan w /w zakresie
  3. Różnice pomiędzy 1 a 2

 

III Etap

 

Przygotowanie na podstawie pozyskanych danych  zapytania ofertowego lub oferty przetargowej.

 

Zakończenie III etapu to ustalenie dla zamówienia. Pełna specyfikacja oferty .

 

W umowie ważne jest nie tylko sprzęt, oprogramowanie ale tez wsparcie techniczne podczas wdrażania. Proces instalacji i wdrażania EDM po wyborze oferty to kolejne zadanie, które będzie wymagało trochę innego składu zespołu   i  określenia  kolejnych etapów w czasie.

 autor: Anna Wruk-Złotowska